Нейролептический синдром - блог добрых психиатров — LiveJournal. Злокачественный нейролептический синдром (эпидемиология, факторы риска, клиника, диагностика, патогенез, терапия) Злокачественный нейролептический синдром симптомы

Нейролептический синдром – неврологическое расстройство, обусловленное приемом нейролептиков. Это побочный эффект длительного лечения психотропными препаратами, влияющими на дофаминергические рецепторы . У больных повышается температура тела, возникает ригидность мышц и перебои в работе сердца, изменяется состояние психики, настроение становится подавленным, развивается нейровегетативная дисфункция.

Нейролептический синдром - редко встречающаяся патология, представляющая опасность для жизни больных. Это особая реакция организма на длительное лечение нейролептиками, зачастую в повышенной дозировке. Синдром имеет код по МКБ-10 G21.0 и наименование «Злокачественный нейролептический синдром» (ЗНС) . Заболевание поражает преимущественно мужчин в возрасте около 40 лет, принимающих нейролептики.

ЗНС - это, по сути, острое отравление, которое развивается не только у психически больных, но и у пациентов с любой соматической патологией. Синдром также возникает при применении иных средств, угнетающих дофаминовые рецепторы – «Метоклопрамида», «Резерпина», «Амоксапина», «Флуоксетина», «Амфетамина».

Впервые патология была описана в 1960 году, когда в клиническую практику стали активно входить антипсихотические средства. Больные, принимавшие «Галоперидол», страдали от данного неврологического недуга. В настоящее время развитие ЗНС – весьма актуальная проблема. У больных ухудшается качество жизни, снижается или полностью утрачивается трудоспособность, нарушается процесс социализации.

Специалисты в области психиатрии и неврологии проводят лечебно-диагностические мероприятия. Двигательные расстройства, возникающие у больных, позволяют заподозрить патологию. Непроизвольные отрывистые аритмичные мышечные сокращения, бесцельное повторение одних и тех же движений или слов, беспокойное поведение, тремор - наиболее распространенные среди них. Диагноз ставят с учетом анамнестических данных, жалоб, результатов общего обследования и дополнительных методик. Лечение синдрома заключается в отмене принимаемого нейролептика и устранении основных симптомов болезни. Смертность от ЗНС составляет 5–20%. Даже своевременная госпитализация больного в диспансер не дает никаких гарантий. В отдельных случаях психоневрологические расстройства прогрессируют и часто не корригируются медикаментами.

Виды ЗНС:

ранний – развивается сразу после приема антипсихотиков, не вызывает необратимых и опасных для жизни последствий, проходит самостоятельно после отмены препарата;
затяжной – развивается при длительном приеме нейролептиков, требует лечения в стационарных условиях, состояние больных восстанавливается в течение полугода после отмены препарата;
хронический – следствие многолетнего лечения, часто сохраняющееся на всю жизнь и не поддающееся лечению медикаментами.

Этиология

Нейролептики блокируют дофаминовые рецепторы, что приводит к нарушению баланса нейротрансмиттеров, разрушению взаимосвязи между таламусом и подкорковыми структурами, развитию компенсаторных реакций организма.

Частота возникновения патологии определяется тремя основными факторами – выбранным лекарством, психомоторным состоянием больного, перенесенными травмами головы.

Факторы, провоцирующие развитие синдрома:

длительное лечение нейролептиками,
прием препарата в больших дозах,
одновременное использование лекарств, усиливающих антипсихотический эффект,
применение инъекционных форм нейролептиков для внутримышечного введения,
прием несовместимых препаратов,
резкая отмена медикамента,
повышенная температура и влажность воздуха,
дефицит железа.

Лица, входящие в группу риска по нейролептическому синдрому:

шизофреники,
алкоголики,
аллергики,
больные с нарушениями в эмоциональной сфере,
страдающие различными видами психоза,
имеющие в анамнезе врожденные аномалии головного мозга,
истощенные и анемичные больные,
женщины в послеродовом периоде,
перенесшие ЧМТ,
страдающие деменцией и стойкими экстрапирамидными расстройствами,
мужчины пожилого возраста,
кататония, интеркуррентные инфекции и электросудорожная терапия в анамнезе.

Патогенез

ЗНС – тяжелая ятрогенная психонейросоматическая патология, возникающая в ответ на проводимую терапию нейролептиками.

Патогенез синдрома в настоящее время до конца не изучен. Ученые-медики, постоянно совершенствуя знания о биохимических принципах работы головного мозга, установили, что синдром развивается при поражении центральных или периферических структур организма.

Патогенетические звенья ЗНС центрального происхождения:

лечение нейролептиками,
блокада центральных дофаминовых рецепторов в головном мозге,
метаболические расстройства,
гиперкатехоламинемия, гиперсимпатикотония, гиперкортизолемия,
стойкое повышение температуры тела,
экстрапирамидные двигательные нарушения,
мышечная ригидность,
изменение активности серотониновых рецепторов в головном мозге,
активация симпатической нервной системы,
нарастание вегетативных расстройств,
нарушение работы сердца – учащение сердцебиения, дыхания, скачки давления,
водно-минеральный дисбаланс,
проникновение токсинов в кровь через стенки капилляров,
поражение нервных клеток,
набухание и отек головного мозга,
расстройства психики.

Патогенетические звенья ЗНС периферического происхождения:

лечение нейролептиками,
блокада периферических дофаминовых рецепторов,
стимуляция кальциевого обмена,
активное сокращение скелетной мускулатуры,
ригидность мышц,
повышение температуры тела,
деструкция мышечных клеток.

Клиническая картина

ЗНС отличается постепенным развитием, что позволяет вовремя распознать тревожные симптомы и купировать болезнь.

Клиника синдрома состоит из следующих симптомов:

астения – слабость, головокружение, сонливость, невозможность разбудить больного в течение нескольких часов;
: повышенный тонус мышц и их сопротивление при попытке сделать движение; лихорадка; симптом “свинцовой трубы” – гипертонус мышц, не позволяющий совершить движение; вынужденное положение больного; брадикинезия; симптом “зубчатого колеса” – ступенчатые движения в неполном объеме;
экстрапирамидные проявления: непроизвольные хаотичные элементарные движения руками, затруднение речи, дисфагия, спазм век, повышение рефлексов, нистагм, неусидчивость, эпиприпадки, дискоординация движений, шаркающая семенящая походка, блуждающий взгляд, маскообразное лицо, тремор всего тела, атаксия;
вегетативные нарушения: тахикардия; одышка, аритмичное и учащенное дыхание; скачкообразное колебание артериального давления; побледнение кожного покрова; повышенное потоотделение; гиперсаливация; самопроизвольное мочеиспускание и выделение кала; западение глаз; снижение тургора кожи; налет на языке;
психические расстройства: подавленное и плохое настроение, тревога, бред, кататония, онейроид, аменция, затуманенность сознания, делирий, ступорозное состояние, кома.

Кататонические признаки и экстрапирамидные проявления возникают первыми. Затем к ним присоединяются неврологические и психосоматические нарушения. Это обязательные диагностические критерии, возникающие при любой форме заболевания. Даже после устранения нейролептического синдрома расстройства психики и неврологические последствия могут проявляться еще в течение нескольких месяцев и лет.

Характерная симптоматика болезни часто сочетается с признаками печеночной дистрофии, холестатического гепатита и буллезного дерматита. Подобные проявления относятся к факультативным и возникают не всегда.

Формы нейролептического синдрома:

Нейролептический паркинсонизм возникает у пожилых людей и проявляется прерывистыми движениями, мышечной скованностью, снижением общей активности, неподвижностью мышц лица, тремором, слюнотечением, потливостью, сложностью с концентрацией внимания, нарушением процессов запоминания и усвоения информации, потерей интереса к окружающему миру.
Острая дистония чаще развивается у молодых людей, больных наркоманией, алкоголизмом, заболеваниями ЦНС, эндокринопатиями. Симптомы патологии: непроизвольные спазмы мышц, причиняющие дискомфорт и приводящие к вывихам суставов. Больные строят гримасы, высовывают язык, запрокидывают голову. Возможны спазмы глотки и гортани, приводящие к обструкции дыхательных путей.
Ранняя или поздняя акатизии – повышение моторики и потребности в движении, тревожно-беспокойное состояние, ерзание, раскачивание, постукивания ногой, постоянное одергивание одежды, депрессивное состояние, приводящее к суициду.
Поздняя дискинезия развивается у пожилых людей и проявляется спазмами мышц, шаткой походкой, асоциальным поведением, речевыми нарушениями, подергиванием мышц лица, высовыванием языка, чмоканием губами, надуванием щек.

При легком варианте течения синдрома температура поднимается до субфебрильных цифр, вегетативная симптоматика выражена умеренно, в крови - признаки воспаления, преобладают явления кататонии.

Течение синдрома средней степени тяжести отличается подъемом температуры до 39°С, выраженными вегетативными расстройствами, признаками гиповолемии и гипокалиемии, онейроидным нарушением сознания, ступором, частым повторением одних и тех же движений, слов и фраз.

Тяжелое течение синдрома характеризуется лихорадкой, достигающей фебрильных значений, усилением вегетативной и соматической симптоматики, водно-солевым дисбалансом, нарушением гемодинамики. В крови – выраженные воспалительные изменения. Сопор и кома, помрачение сознания, отсутствие рефлексов - исход тяжелого течения нейролептического синдрома.

Видео: пример реакции после введения нейролептика

Осложнения и последствия

Нейролептический синдром - побочное действие нейролептических препаратов, обусловленное их длительным применением или превышением дозировки. У больных появляется боль и ломота во всем теле, агрессия, нарушается сон, развивается депрессия, плаксивость, неусидчивость. Все движения ускоряются, появляется потребность постоянно двигаться и быстро ходить. Взгляд больных становится беглым, не фиксированным, мимика выраженной. Изменяются привычные черты лица. Со стороны ЖКТ появляются характерные расстройства: тяжесть в эпигастрии, чувство распирания в правом подреберьи.

Тяжелые осложнения и опасные последствия ЗНС:

Некротическое поражение скелетной мускулатуры;
Гепаторенальная недостаточность;
Тахикардия, экстрасистолия;
Острая коронарная недостаточность;
Аспирационная пневмония;
ТЭЛА;
ДВС-синдром;
Отек мозга и легких;
Рабдомиолиз;
Эпиприпадки;
Инфекционные осложнения;
Генерализованная аллергическая реакция, протекающая в виде буллезного дерматита;
Острое нарушение работы почек и печени;
Полиорганная недостаточность;
Рецидив синдрома после отмены нейролептиков.

Диагностические мероприятия

Диагностика ЗНС заключается в сборе анамнеза, осмотре пациента, проведении лабораторных анализов и функциональных проб. Диагноз синдрома ставят после исключения иных заболеваний со схожей симптоматикой.

Лабораторная диагностика:

гемограмма - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ, лимфопения,
биохимия крови – повышение креатининфосфокиназы, протинурия, азотемия, гипер- или гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия, повышение уровня трансаминаз, молочной кислоты,
коагулограмма - коагулопатии,
общий анализ мочи - миоглобинурия.

Инструментальная диагностика:

МРТ или КТ,
рентгенография легких,
электроэнцефалография.

Лечение

Чтобы облегчить состояние больных, необходимо как можно скорее отменить прием нейролептиков и начать, а затем переходить к проведению симптоматической терапии и восстановлению основных функций организма. Больных госпитализируют в реанимационное отделение, где они находятся под контролем медицинского персонала круглые сутки с целью непрерывной регистрации основных жизненных функций организма.

Детоксикационная терапия проводится с целью удаление остатков лекарства из организма. Она заключается в промывании желудка и кишечника, введении энтеросорбентов, диуретиков, очищении плазмы крови. Оказание неотложной помощи больным начинается с выведения токсинов из организма.
Введение антагонистов дофамина – «Циклодола», «Мидокалма», «Акинетона», «Треблекса».
Жаропонижающие средства для снижения температуры тела - «Парацетамол», «Ибупрофен».
Транквилизаторы для снятия тонического напряжения и возбуждения – «Диазепам», «Феназепам».
Антигипертензивные препараты – «Нифедипин», «Эналаприл».
Миорелаксанты – «Дантролен», «Мидокалм».
Подкожное введение «Гепарина» позволяет предупредить ДВС-синдром.
Восстановление объема циркулирующей крови и улучшение ее реологических свойств – внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов: “Полиглюкина”, “Гемодеза», 5% раствора глюкозы, физраствора.
Сердечные гликозиды для поддержания функции сердца – «Кордиамин», «Строфантин», «Коргликон».
Для купирования отека мозга – диуретики «Фуросемид», «Маннитол», кортикостероиды «Преднизолон», «Дексаметазон».
Витамины группы В.
Профилактика инфекционных осложнений - противомикробные средства.
Интубация трахеи и ИВЛ при развитии дыхательной недостаточности.
Гемодиализ при наличии признаков почечной недостаточности.
Лечебный массаж, кислородотерапия, физиотерапия органов грудной клетки, полноценное питание.
Элекросудорожная терапия – эффективный немедикаментозный способ лечения ЗНС с использованием миорелаксантов, седации и кратковременного наркоза. Ее проводят в тяжелых, устойчивых к лекарственному лечению случаях, а также на последних стадиях болезни. Улучшения наблюдаются после нескольких сеансов процедуры.

ЗНС – смертельно опасное заболевание , требующее проведения интенсивной терапии. Эффективность лечебных процедур и прогноз патологии определяются своевременностью установления диагноза и отменой причинного препарата. В большинстве случаев даже после купирования синдрома неврологические отклонения у больных сохраняются в течение некоторого времени.

Профилактика и прогноз

Мероприятия, позволяющие предупредить развитие ЗНС:

прием нейролептиков под наблюдением докторов,
строгое соблюдение дозировки препарата и кратности приема,
мониторинг за психофизическим состоянием пациента и жизненно важными функциями организма - дыханием, сердцебиением, мочевыделением,
кратковременный курс лечения нейролептиками.

Всем пациентам, получающим лечение нейролептиками, необходимо помнить, что бесконтрольное употребление этой группы препаратов оказывает угнетающее воздействие на работу мозга, ясность сознания и приводит к летальному исходу.

Прогноз патологии очень серьезный. Смертность от развития нейролепсии достигает 10-12%. Тяжелые осложнения провоцируют летальный исход. Острая дисфункция почек, сердца и органов дыхания - причины смерти больных. Адекватная терапия не исключает рецидива патологии. Чтобы этого избежать, необходимо четко соблюдать рекомендации специалистов.

Видео: специалист о нейролептическом синдроме

Злокачественный нейролептический синдром был впервые описан еще в 60-х годах прошлого века, на сегодняшний момент его признают одним из наиболее опасных осложнений нейролептической терапии. Смертность при данном заболевании, по данным различных авторов, в зависимости от применения тех или иных методов лечения составляет от 2,94% до 38% случаев. Вплоть до 80-х годов прошлого века такую летальность в среднем оценивали как 28-30%, к настоящему времени летальность удалось понизить в среднем до 10-12%.

Частота развития ЗНС, по данным зарубежных публикаций, составляет от 0,02% до 3,23% от общего количества больных, госпитализируемых в стационар, которым назначалась нейролептическая терапия. тем не менее в последнее время некоторые исследователи отмечают уменьшение частоты развития злокачественного нейролептического синдрома.

Какие бывают факторы риска злокачественного нейролептического синдрома?

К сожалению, такие факторы риска до настоящего времени так и остаются малоизученными. Известно, что заболевание может развиваться при лечении нейролептиками больных различных возрастных групп и обоих полов. При этом чаще всего синдром развивается у лиц среднего возраста. Наиболее часто заболевание развивается при назначении нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью: галоперидол, трифтазин, тиопроперазин. Вместе с тем отмечена возможность развития ЗНС и при лечении нейролептиками, не вызывающими выраженных экстрапирамидных побочных эффектов, такими как тиоридазин, клозапин, а также при лечении атипичным нейролептиком рисперидоном. При применении депо-нейролептиков злокачественный нейролептический синдром протекает значительно тяжелее и длится дольше.

Как утверждают некоторые исследователи, быстрое наращивание дозы нейролептиков и парентеральный способ их введения повышает риск развития заболевания, хотя другие не отмечают зависимости между частотой развития злокачественого нейролептического синдрома и способом введения препаратов. Предполагает, однако, что риск развития заболевания повышается при назначении нейролептиков пролонгированного действия, например, флуфеназина-деканоата.

Известно о многочисленных случаях развития злокачественного нейролептического синдрома при одновременном приеменейролептиков и препаратов для лечения болезни Паркинсона, а также без назначения корректоров.

Также не существует определенной закономерности в сроках развития заболевания от момента начала нейролептической терапии. Как правило, залокачественный нейролептический синдром развивается в течение первых трех-четырех недель с момента начала лечения нейролептиками. Более чем в одной трети случаев развитие заболевания можно связать с быстрым наращиванием дозы нейролептиков или добавлением новых препаратов с более мощным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью, например, при добавлении к аминазину галоперидола. Также отмечена возможность развития заболевания после внезапного прекращения приема психотропных препаратов.

Согласно мнению большинства исследователей, залокачественный нейролептический синдром может развиваться у больных с различной формой психической патологии, при неврологических заболеваниях и у психически здоровых лиц при назначении нейролептиков и препаратов, избирательно блокирующих Д2-дофаминовые рецепторы мозга. Однако наиболее часто синдром развивается в процессе нейролептической терапии больных шизофренией, аффективными расстройствами и при шизоаффективном психозе. Некоторые ученые отметили у многих больных со злокачественным нейролептическим синдромом приступообразнотекущие формы : рекуррентная и приступообразно-прогредиентная. Более того, у многих пациентов также была диагностирована или шизоаффективное расстройство.

Также известно, что развитие осложнений чаще наблюдалось у лиц, в анамнезе которых имели место церебрально органические проблемы (черепно-мозговая травма, психическое недоразвитие, обусловленное перинатальной патологией). Согласно одному из проведенных исследований по изучению факторов риска развития злокачественного нейролептического синдрома, к таким факторам можно отнести родовую травму, асфиксию, черепно-мозговую травму, инфекционные заболевания центральной нервной системы, токсикозы беременности у матери, недоношенность, пороки сердца, гипертоническая болезнь, ревматизм.. У больных также преобладали антенатальные и перинатальные проблемы, что указывало на наличие раннего органического поражения центральной нервной системы. Кроме того, у них также часто были обнаружены признаки нейроциркуляторной дистонии и аллергические реакции, что, по мнению авторов исследований, указывает на слабость диэнцефальных структур головного мозга и особый гиперергический фон.

По мнениию некоторых исследователей, физическое истощение и дегидратация также могут вызывать непереносимость нейролептиков и способствовать развитию ЗНС. Предполагается также, что высокая температура окружающей среды и влажный климат увеличивают риск развития осложнения.

Основы клинической диагностики злокачественного нейролептического синдрома

Клиническая картина заволевания характеризуется развитием генерализованной мышечной ригидности с центральной гипертермией, помрачнением сознания с развитием ступора и нарушением гомеостаза с выраженной дегидратацией. также можно обнаружить характерные изменения формулы крови (ускорение СОЭ, лимфопения, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига), а также повышение в плазме крови активности трансаминаз и креатинфосфокиназы.

Отмечают и тремор, экстрапирамидую симптоматику, дискинезии, дисфагию, слюнотечение, гипергидроз, тахикардию, повышение и неустойчивость артериального давления, бледность кожных покровов. Наиболее ранним признаком развития синдрома принято считать появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза по экстрапирамидно-кататоническому типу с преобладанием в клинической картине выраженных кататонических расстройств, или ступора с явлениями каталепсии и негативизм.

Течение и исход злокачественного нейролептического синдрома в значительной степени зависят от быстроты и точности диагностики осложнений, отмены нейролептиков, назначения поддерживающей терапии, а также от сопутствующих соматических осложнений инфекционно-воспалительного генеза (пневмонии, цистита, пиелонефрита). Прогностически неблагоприятным фактором является присоединение буллезного дерматита, характеризующегося появлением пузырей различной величины в местах, подвергающихся сдавлению: пояснично-крестцовая область, пятки, локти. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участками некроза, которые быстро нагнаиваются и могут приводить к развитию сепсиса. Возможность появления такого осложнения составляет 10-15%. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии и расстройством гомеостаза.

Было обнаружено, что в зависимости от тяжести клинических проявлений и выраженности лабораторных сдвигов можно выделить различные варианты течения заболевания. Для легкого варианта течения характерны следующие признаки: подъем температуры до субфебрильных цифр, умеренные соматовегетативные нарушения (тахикардия до 100 ударов в 1 мин, колебание АД в пределах 150/90-110/70 мм рт.ст.) и сдвиги в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 18-30 мм/ч, нормальное или несколько пониженное количество лимфоцитов от 15 до 19%). Отсутствуют нарушения гомеостаза и гемодинамические сдвиги. Психопатологическая картина определяется аффективно-бредовым или -кататоническими расстройствами.

Для течения средней тяжести характерны повышение температуры тела до фебрильных цифр (38-39?С), выраженные соматовегетативные нарушения (одышка с тахикардией до 120 ударов в 1 мин), существенные сдвиги в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 35-50 мм/ч, лейкоцитоз до 10Ј109/л, снижение количества лимфоцитов до 10-15%). Отмечаются умеренно выраженная гиповолемия и гипокалиемия, повышение уровня трансаминаз и креатинфосфокиназы в плазме крови. Психопатологическая картина определяется расстройствами сознания ного и аментивноподобного уровня. Кататоническая симптоматика представлена ступором с негативизмом или оцепенением, с появлением в вечернее время эпизодов возбуждения с импульсивностью, речевыми и двигательными стереотипиями.

При тяжелом течении на фоне гипертермии, которая может достигать гиперпиректических цифр, происходит усиление соматовегетативных нарушений (тахикардия достигает 120-140 ударов в 1 мин, одышка до 30 дыханий в 1 мин), нарастают водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, максимальные сдвиги обнаруживаются в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 40-70 мм/ч, лейкоцитоз до 12Ј109/л, понижение количества лимфоцитов до 3-10%, значительное повышение уровня аланиновой и аспарагиновой тренсаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови). Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и коматозного уровней. Ступор с оцепенением и негативизмом сменяется нецеленаправленным, ограниченным пределами постели, хаотическим возбуждением или вялым ступором с понижением мышечного тонуса, а в крайне тяжелых случаях — полной обездвиженностью с арефлексией.

Стоит отметить, что выделение вариантов течения заболевания по степени тяжести было условным, поскольку тяжесть течения заболевания является динамическим понятием. По сути, выделенные варианты течения являются этапами развития осложнения. В зависимости от прогностически неблагоприятных факторов, адекватности проводимой терапии, присоединения соматических заболеваний течение злокачественного нейролептического синдрома может остановиться на любом из выделенных этапов.

Диагностика синфрома основана на появлении связанных с приемом нейролептиков основных симптомов осложнения, описанных выше, а также характерных изменений в крови (ускорение СОЭ, лимфопения, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига). Согласно справочному руководству DSM-IV, выделяют следующие критерии для диагностики злокачественного нейрилептического синдрома.

Развитие выраженной мышечной ригидности, в том числе и кататонической с одновременным повышением температуры тела на фоне нейролептической терапии;
Наличие двух или более следующих сопутствующих симптомов: потливость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания от бредового до коматозного, тахикардия, повышение или нестабильность артериального давления, лейкоцитоз, повышение активности креатинфосфокиназы;
Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены развитием какого-либо неврологического заболевания (вирусный энцефалит, сосудистое или объемное поражение ЦНС), а также приемом других препаратов, которые могут давать сходную с заболеванием симптоматику (фенциклидин, амфетамины, ингибиторы моноаминоксидазы, блокаторы дофаминергических структур);
Симптомы группы А и В не должны быть следствием психопатологических состояний, протекающих с кататонической симптоматикой (кататоническая форма шизофрении, аффективные расстройства с кататонической симптоматикой).

Для исключения инфекционно-воспалительных и неврологических заболеваний все больные должны подвергаться тщательному динамическому соматическому, неврологическому и лабораторному обследованию. С целью объективизации диагностики помимо общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, особенно в спорных случаях, необходимо проводить исследования спинно-мозговой жидкости, осуществлять посев крови на стерильность. Для исключения воспалительных респираторных заболеваний, которые могли бы явиться причиной лихорадки, необходимо проводить рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки. На инфекционно-воспалительный генез лихорадочной реакции могут указывать специфические воспалительные изменения формулы крови: высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, а также быстрая нормализация температуры тела после назначения антибактериальной терапии.

В отличие от злокачественного нейролептического синдрома при неврологических инфекционных заболеваниях (вирусный энцефалит, менингит), сосудистых и объемных поражениях центральной нервной системы характерно выраженное усложнение очаговой неврологической симптоматики, а также преобладание общемозговых симптомов (сомнолентности, оглушения, сопора, комы, делириозных расстройств сознания). Для исключения объемного поражения центральной нервной системы в спорных случаях необходимо проведение электроэнцефалографического и М-ЭХО исследований, а также компьютерной томографии.

Что известно о патогенезе злокачественного нейролептического синдрома?

Патогенез данного заболевания до настоящего времени остается неизученным. Большинство исследователей объясняет развитие осложнения блокадой дофаминергических структур в базальных ганглиях и гипоталамусе, а не прямым токсическим действием нейролептиков. Ряд исследователей объясняет развитие гипертермии, как основного симптома заболевания, периферическими механизмами, а именно появлением мышечной ригидности и развитием за счет этого гиперметаболического статуса в мышечной ткани, приводящего к повышенной теплопродукции.

На данный момент принято считать, что в патогенезе данного синдрома важную роль играют иммунологические нарушения и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, приводящее к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением центральной нервной системы и висцеральных органов. Возникающие на определенном этапе течения заболевания нарушения гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса, являются одной из основных причин развития тяжелых нарушений гемодинамики, глубоких расстройств сознания, приводящих к летальному исходу.

Также было обнаружено, что в патогенезе заболевания важную роль играет симпатоадреналовая и серотониновая гиперактивность с повышением содержания в плазме крови норадреналина, серотонина и снижением концентрации предшественника дофамина -3,4-диоксифенилаланина.

Современные методы лечения злокачественного нейролептического синдрома

Лечение подразумевает немедленную отмену нейролептиков и назначения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию основных параметров гомеостаза: водно-электролитного баланса, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, белкового состава, коагуляционных и реологических свойств крови. Лечение проводят по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную или периферическую вену. Одной из основных задач инфузионной терапии является борьба с дегидратацией и восстановление электролитного баланса. Инфузионную терапию начинают с восполнения объема циркулирующей крови и улучшения ее реологических свойств с помощью белковых и плазмозаменяющих растворов в виде сухой и свежезамороженной плазмы, альбумина, а также растворов полиглюкина и реополиглюкина. Наряду с этими препаратами вводят гемодез, обладающий наиболее сильным детоксикационным действием. Дальнейшую коррекцию водно-электролитного баланса осуществляют вливаниями солевых растворов, 5% раствора глюкозы, хлорида калия. Чаще всего применяют 5% или 10% глюкозо-инсулино-калиевую смесь, обладающую наиболее высокими способностями для утилизации глюкозы и калия. Назначают также ноотропы, витамины группы В и С, для купирования возбуждения используют реланиум, оксибутират натрия, гексенал.

Помимо этого предпринимают попытки оптимизировать лечение синдрома в соответствии с имеющимися гипотезами его патогенеза. Так, прежде всего рекомендуется назначение агониста Д2-дофаминовых рецепторов бромокриптина. Препарат обычно назначают внутрь через назогастральные зонды в дозе от 7,5 до 60 мг в сутки. Еще одним препаратом, рекомендуемым для лечения синдрома, является мышечный релаксант блокатор кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума поперечно-полосатой мышечной ткани дантролен. Рекомендуемая доза препарата составляет от 1 до 2 мг на 1 кг массы тела больного. Отмечено, что назначение дантролена в комплексной терапии оказывается эффективным у большинства больных.

Дополнительное применение ЭСТ на фоне интенсивной инфузионной терапии позволяет значительно повысить эффективность лечения ЗНС. Применение ЭСТ в целом приводит к более быстрому купированию осложнения, более чем в два раза сокращает длительность его течения. При этом эффективность терапии в первую очередь зависит от исходной тяжести состояния больных и, главным образом, от глубины измененного сознания. В тех случаях, когда в статусе больных доминируют иллюзорно-фантастические и онейроидно-кататонические расстройства, эффективность ЭСТ бывает достаточно высокой. Если в статусе больных преобладают аментивные расстройства на фоне выраженных изменений в гомеостазе, ЭСТ оказывается малоэффективной и может приводить к ухудшению состояния больных.

Эффективным является и применение плазмафереза в комплексной терапии. Его эффективность связана со способностью этого метода лечения в короткие сроки купировать проявления эндотоксикоза с восстановлением гомеостаза общей и иммунобиологической реактивности и выведением из организма больных токсически активных метаболитов биохимической и иммунной природы (продуктов перекисного окисления липидов, средних молекул, ауто-и антилекарственных антител, циркулирующих иммунных комплексов). Летальность у больных ЗНС, которым помимо интенсивной инфузионной терапии назначали плазмаферез, составила, по данным автора, 2,4% (1 из 24 больных) по сравнению с летальностью в 10,7% в группе больных ЗНС, которым назначали только интенсивную инфузионную терапию.

Для лечения многочисленных психологических и неврологических расстройств пациентам часто назначаются препараты из класса нейролептиков. Данные лекарства применяют и для терапии при неврозах. Но многие врачи сопоставляют лечение с использованием лекарств этого уровня с довольно спорным методом – нейролептики вызывают много серьезных побочных проявлений.

К одним, самым опасным для жизни осложнениям относится NMS – нейролептический синдром или нейролепсия, что это такое и когда следует опасаться проявления эффекта? Развитие патологии отмечают после увеличения дозы препаратов либо сразу после начала их приема.

Прием распространенных лекарств-нейролептиков модет привести к развитию опасного для жизни состояния: нейролептического синдрома

Нейролепсия (НС) – явление редкое. По статистике развитие данного расстройства неврологического типа диагностируют в 0,05-2,5% случаев приема лекарств. В два раза чаще NMS формируется у мужчин. Это анормальная реакция организма на употребление психотропных медикаментов первого поколения. Современные нейролептики (атипичные) практически безопасны .

Суть синдрома

Код NMS по МКБ 10 имеет аббревиатуру G21.0: злокачественный нейролептический синдром.

Нейролепсия (независимо от вида болезни) выражается следующими основными симптомами:

Повышение температуры.
Нарушения психоэмоционального состояния.
Ухудшение регуляции ВНС (вегетативная нервная система).
Мышечная ригидность (резкое сокращение мышц под воздействием внезапного тонуса нервных окончаний).

Причины развития НС

Помимо врожденной непереносимости нейролептиков (в этом случае синдром развивается сразу после приема лекарств), НС может возникнуть и в процессе терапии. Если излечение основной патологии уже идет, риск развития данного синдрома зависит от сочетания нескольких факторов. Ситуации риска таковы:

наличие перенесенных когда-либо травм головы;
изначальный уровень психического/физического здоровья пациента;
особенности нейролептика, как лекарства, с помощью которого проходит лечение.

В 1/3 случаев появление синдрома напрямую зависит от разработанной схемы терапии, влияет быстрое увеличение дозы лекарства либо подключение иных дополнительных медикаментов.

Первые признаки нейролепсии развиваются спустя 14-20 суток с момента начала терапии . К группе риска лиц, которые наиболее подвержены развитию патологии, относятся больные, имеющие в анамнезе такие заболевания, как:

шизофрения;
шизоаффективный психоз;
аффективные расстройства;
врожденные патологии мозга.

В случае здоровых в этом плане людей, нейролепсии может дать начало сильное истощение организма либо серьезное нарушение водно-электролитного метаболизма. В середине прошлого столетия, когда нейролептики только осваивали медицинское поле деятельности, врачи даже относили появление данного синдрома к положительной динамике, считая, что проявления подобной симптоматики – это показатель выздоровления человека.

Побочные эффекты нейролептиков

Но, со временем развития медицины и детального исследования подобного явления врачи выявили у синдрома ряд очень опасных и необратимых деградаций, происходящих в организме. НС крайне пагубно отзывается на человеческой личности, значительно снижая качество жизни, забирая трудоспособность и превращая человека в асоциальную фигуру.

Симптоматика и разновидности синдрома

В базе развития опасного для здоровья состояния обосновывается целый комплекс, группа признаков. Если выявить их на ранней стадии патологии, можно своевременно избежать развития синдрома и защитить человека от дальнейшего разрушения психики. Основная симптоматика НС такова:

Проблемы при ходьбе.
Энурез (недержание мочи).
Повышение слюнотечение.
Побледнение кожного покрова.
Сильная тахикардия и скачки АД.
Невозможность сохранять равновесие.
Гипергидроз (обильное потоотделение).
Тремор конечностей (рук/ног) и головы.
Нарушение ориентации в пространстве.
Анормальная мимика (гипервыразительность).
Резкое повышение температуры вплоть до +41⁰С.
Проблемы с глотанием из-за спазмирования жевательных мышц.
Неконтролируемые (бессознательные) движения зрачков («блуждающий взгляд»).
Развитие мышечной слабости. Может базироваться на слабовыраженном мышечном гипертонусе и постепенно развиваться вплоть до полного обездвиживания человека.
Проблемы психического уровня (бред, высокий уровень тревожности, затуманенность сознания).
Видимые изменения из-за нарушения водно-солевого баланса (сухость слизистых, впалость глаз, налет языка, дряблость кожи).
Двигательные расстройства (кататония). Они выражаются двигательно-речевыми возбуждениями, которые постепенно переходят в ступор.

Успешное лечение нейролептического синдрома зависит от своевременного понимания, что у человека развивается данная патология. НС формируется не сразу, первые признаки синдрома позволяют вовремя распознать опасность и вовремя принять меры.

Основная симптоматика нейролепсии

Брадикинезия

Данные признаки этой разновидности НЛС проявляются в первые 7 суток терапии . По наблюдениям врачей им наиболее часто подвержены лица пожилого возраста. Они следующие:

Речевые дисфункции. Начинаются затруднения с речью, она становится нарочито медленной либо отсутствует полностью.
Проблемы психического плана. Пациент демонстрирует подавленность, тревожность, раздражительность. Нарушается мышление.
Затруднения в движениях. Человек начинает передвигаться с видимым трудом, ему тяжело совершать повороты. Отмечаются проблемы с равновесием, появляется тремор. Выражение лица становится похожим на маску из-за спазмирования лицевых мышц.

Паркинсонизм

Особенно часто данный вид нейролепсии развивается при использовании нейролептических препаратов, имеющих слабую связь (Трифтазин, Галоперидол либо Фторфеназин). Это неврологический синдром, главным признаком которого становятся проблемы с произвольными движениями:

Дрожание конечностей.
Замедленность движений.
Скованность мышц (ригидность).
Обеднение мимики и жестикуляции.
Эмоциональные расстройства: утрата способности испытывать удовольствие, полное безразличие ко всем раздражителям.

Паркинсонизм, спровоцированный приемом нейролептиков, зачастую имеет обратимый характер. Данная симптоматика обычно проходит после отмены препарата. Но случалось, когда эта патология носила необратимый и регрессивный характер и оставалась с человеком на все его дальнейшее существование.

Симптомы паркинсонизма

Нейролептический паркинсонизм считается наиболее часто встречающейся разновидностью НЛС. Он диагностируется в 20-60% случаев. Чаще отмечается у женщин старшего (пожилого) возраста.

К факторам риска относятся различные когнитивные расстройства. В группу риска входят лица, у которых отмечается наличие в патогенезе диабета, длительный стаж курения, органические заболевания ЦНС .

Острая дистония

Нейролепсия такой разновидности развивается сразу после начала терапии нейролептиками. На вероятность появления данной патологии влияет наличие следующих факторов:

гипокальцемия;
заболевания ЦНС;
проблемы в функционировании щитовидки;
зависимости (наркотического и алкогольного склада).

Медики отмечают, что чаще данного рода синдром проявляется у молодых мужчин. В начале развития патологии наблюдаются формирование мышечных спазмов в районе шейного отдела позвоночника. Человек может непроизвольно гримасничать – высовывать язык, корчить рожи, запрокидывать голову.

В дальнейшем вовлекаются и нарушения двигательного аппарата. Больной начинает изгибать туловище вправо/влево в отделе поясницы, может скручиваться. Конечности задействуются редко. Такие спазмы причиняют сильную боль и порой приводят к суставным вывихам.

Акатизия

Данный подвид нейролепсии может развиться как сразу после начала лечения, так и на фоне продолжительного использования медикаментов. К факторам риска медики относят:

женский пол;
средний возраст (от 35-40 лет);
наличие алкоголизма и наркозависимости;
своевольное увеличение дозы нейролептиков.

Иногда данная форма патологии возникает на фоне полной отмены либо значительного снижения препаратов. В этом случае симптоматика акатизии исчезает сразу после возобновления курса терапии. Данный синдром (его признаки) базируются на желании больного путем различных движений снять внутренний имеющийся дискомфорт.

Суть акатизии

Больные могут ерзать, стучать/качать ногой, производить хаотичные движения, гладить голову, переминаться и раскачиваться. Данное состояние очень тяжело переносится и способно спровоцировать тяжелейшую депрессию, вплоть до суицидальных попыток.

Злокачественный нейролептический синдром, что это такое

Когда НС затягивается, у человека развивается опасное для жизни осложнение – злокачественная нейролепсия (или ЗНС) . Врачи отмечали случаи, когда ЗНС формировался достаточно быстро на фоне применения ряда медикаментов, блокирующих рецепторы дофаминового ряда.

По статистике злокачественная нейролепсия развивается в ¼ всех зафиксированных случаях осложнений, вызванных употреблением нейролептиков.

Главная опасность данной ситуации заключается в ее необратимости. Даже при срочной госпитализации и проведения грамотной интенсивной терапии медики не дают гарантии благополучного исхода. В данной ситуации патологические изменения личности становятся необратимыми. Проявления ЗНС по своей симптоматике очень схожи со следующими патологиями:

ишемическим инсультом;
абстиненцией любого вида;
нарушениями аутоиммунного ряда;
новообразованиями (опухолями) ЦНС;
сильным тепловым ударом (перегревом);
тяжелыми отравлениями лекарственными средствами;
инфекционными болезнями (сепсис, менингит, энцефалит, бешенство, столбняк).

Если при данном виде нейролептического синдрома неотложная помощь не будет своевременно оказана, велик риск летального исхода. По статистике больной умирает в 15% случаев.

Лечение НС

Нейролепсия сама по себе не проходит никогда. Данное состояние требует обязательной интенсивной терапии . Нюансы лечения синдрома зависят от его формы, вида и клинических признаков. Часто для купирования неприятных последствий (особенно в начале развития НС) достаточно проведения коррекции лечения (снижения дозы лекарств).

Основные методы лечения ЗНС

Врачи заменяют нейролептик на его атипичную форму. Больному назначается прием следующих препаратов:

Витамин В6.
В-адреноблокаторы. Пропранолол или Анаприлин.
Холинолитики. Бипериден либо Тригексифенидил.

При развитии поздней нейролептической дистонии назначается прием Клоназепама и введение Ботулотоксина. Поздняя дискинезия стабилизируется использованием симпатолитиков (Резерпин) и токоферола. Для лечения нейролепсии злокачественной формы больному требуется неотложная и квалифицированная помощь. Терапия данного вида осложнения проходит в условиях реанимации с использованием:

Гепарина;
Диазепама;
амантадинов;
антипиретиков;
электросудорожной терапии.

Без оказания своевременной медицинской помощи нейролепсия развивается в более тяжелую стадию. Но даже при полноценном лечении начальных симптомов патологии не исключаются рецидивы.

Нейролепсия требует грамотного и всестороннего медицинского подхода с четким соблюдением всех врачебных предписаний и постоянного наблюдения медиков с осуществление специализированного врачебного ухода.

На данный момент смертность от развития нейролепсии варьируется в пределах 6-12%. Летальный исход провоцируется развитием различных осложнений (чаще проблем в работе сердца и дыхательной системы). Наиболее частыми причинами смерти от нейролептического синдрома являются аритмия, сердечно-сосудистый коллапс, дыхательная и почечная недостаточность и тромбоэмболия.

Вконтакте

Практически все нейролептики, включая и атипичные , могут быть причиной ЗНС, однако наиболее часто вызывают его нейролептики, принадлежащие к группам бутирофенонов, фенотиазинов и тиоксантенов , в особенности - галоперидол, флуфеназин (модитен) и хлорпромазин (аминазин).

Другие внешние факторы, в том числе связанные с параметрами антипсихотической терапии Факторы, связанные с физиологическим состоянием пациентов

Кроме того, к факторам риска некоторые исследователи относят состояние спутанности и делирий , диагноз «аффективный психоз», мужской пол, пожилой возраст. Другие исследователи отмечают, что данное осложнение чаще всего поражает людей молодого и среднего возраста - от 20 до 40 (или до 50) лет. Некоторые авторы говорят об асимметричном двухполюсном распределении случаев ЗНС по возрасту пациентов: первый пик приходится на период 20-40 лет, второй - на лиц старше 70 лет.

Злокачественный нейролептический синдром может развиться в любые сроки после начала лечения или увеличения дозы антипсихотика (от нескольких часов до дней, месяцев и лет), однако более характерно появление синдрома в течение первых 24-72 часов. В 2/3 случаев ЗНС развивается в первую неделю лечения, в большинстве случаев - в первые 14 или, по данным других авторов, 30 дней от начала терапии.

Распространённость

Данные о частоте ЗНС среди пациентов, получавших антипсихотики, противоречивы. Большинство авторов определяют её в пределах 0,02-3,23%, T. Benzer (2010 г.) - в 12,2%.

Имеются указания, что применение высокопотентных нейролептиков вызывает ЗНС у 0,5-3,2% пациентов, а низкопотентные препараты вызывают это осложнение гораздо реже - более чем в 2 раза, в 0,02-1,4% случаев.

Патогенез

Согласно первой, наиболее распространённой гипотезе, блокада нейролептиками центральных дофаминергических рецепторов (главным образом D2-рецепторов) в стриатуме и гипоталамусе обусловливает мышечную ригидность , являющуюся основой повышения температуры и гиперметаболизма . Снижение дофамина также регулирует серотонинергические структуры в стриатуме и гипоталамусе, отвечающие за процессы терморегуляции . Кроме того, предполагается, что нейролептики вызывают блокаду диэнцефальноспинальной системы и что это приводит к растормаживанию сегментарных нейронов симпатической нервной системы и развитию тахикардии , тахипноэ , артериальной гипертензии .

Согласно другой гипотезе, причиной мышечной ригидности и последующего повышения температуры является периферическая дофаминовая блокада, вызывающая усиленное сокращение скелетных мышц вследствие генетической предрасположенности, обусловленное комплексом изменений, таких как усиление обмена кальция в мышечной ткани из-за повышенного его поступления через активированные кальциевые каналы и/или высвобождения из саркоплазматического ретикулума ; расстройство митохондриальной оксидации; активация кальмодулина ; сдвиги в обмене глюкозы и холестерина . Этот процесс также похож на патофизиологические механизмы развития злокачественной гипертермии и раскрывает генез рабдомиолиза при злокачественном нейролептическом синдроме. Установлено и прямое токсическое воздействие нейролептиков на ткань скелетной мускулатуры, вызывающее её ригидность.

Помимо названных гипотез, ряд исследователей придаёт большое значение симпатоадреналовой гиперактивности и вегетативной дисфункции в патогенезе злокачественного нейролептического синдрома.

Клиническая картина

Характеризуется нарушениями со стороны неврологической, психической и соматической сферы. Основные клинические проявления ЗНС: мышечная ригидность, лихорадка (гипертермия), вегетативные сдвиги, психические нарушения.

Обычно симптоматика злокачественного нейролептического синдрома продолжается в среднем до 7-14 дней, но может растягиваться и на период до 30 дней. При использовании препаратов-пролонгов продолжительность данного состояния увеличивается в два раза .

Мышечная ригидность и другие неврологические проявления

Прогрессирующая мышечная ригидность - один из наиболее существенных признаков ЗНС. Она, а также другие экстрапирамидные нарушения наблюдаются при злокачественном нейролептическом синдроме у 97% больных. Это первый и ранний симптом заболевания, у большинства пациентов предшествующий повышению температуры, хотя иногда выраженность обоих симптомов нарастает одновременно.

Степень выраженности мышечной ригидности разная - от гипертонуса мышц до симптома «свинцовой трубы», когда наблюдается крайняя резистентность к пассивным движениям . Если злокачественный нейролептический синдром обусловлен применением атипичных нейролептиков, экстрапирамидная симптоматика, в том числе мышечная ригидность, выражена слабее, может отсутствовать в начале приступа или не развиваться вообще.

Кроме того, при ЗНС могут наблюдаться следующие экстрапирамидные расстройства: бради- и акинезия , симптом «зубчатого колеса» , миоклонус , тремор , хорея , опистотонус , дизартрия , афония , дисфагия , акатизия , дистония (тризм , блефароспазм , окулогирный криз), эпилептиформные припадки , гиперрефлексия , клонус стоп, нистагм и опсоклонус , дискоординация. Из-за шаркающей семенящей походки в некоторых случаях возникают трудности при ходьбе. Неврологические последствия иногда остаются на месяцы и годы после выздоровления от злокачественного нейролептического синдрома.

Прямым следствием мышечной ригидности является повышение температуры тела.

Гипертермия

Второй из основных признаков ЗНС, наблюдается у 95-98% пациентов (по другим данным – 34%).

Температура чаще всего фебрильная: 38,5-42°С. Описаны редкие случаи атипичного злокачественного нейролептического синдрома с незначительным подъёмом температуры или даже без него.

Вегетативные сдвиги

Соматические нарушения при злокачественном нейролептическом синдроме, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы , многообразны: тахикардия и другие сердечные дизритмии , лабильность артериального давления , тахипноэ , бледность кожи, потливость, слюнотечение, недержание мочи. Наблюдаются симптомы обезвоживания: сухость слизистых оболочек, впалые глаза, пониженный тургор кожи , обложенный язык.

Психические нарушения

Одно из ранних и очень частых проявлений злокачественного нейролептического синдрома; возникают сразу вслед за развитием мышечной ригидности и/или повышением температуры и наблюдаются у 97% пациентов.

Психические сдвиги при ЗНС разнообразны: от тревоги, спутанности, возбуждения или делирия до онейроидного и аментивного помрачения сознания, тяжёлой кататонии , акинетического мутизма , ступора и комы . Часто наблюдаются колебания уровня нарушения сознания. Помрачение сознания с мутизмом , развивающееся при ЗНС, нередко напоминает летальную кататонию .

Сложность нередко представляет проведение дифференциального диагноза между психическими проявлениями основного заболевания, по поводу которого проводилась нейролептическая терапия, и нарушениями, обусловленными развитием ЗНС.

Лабораторные данные

Лабораторные данные имеют большое значение для правильной диагностики данного синдрома. У больных ЗНС отмечаются :

Осложнения и причины смерти

Наиболее опасны следующие осложнения злокачественного нейролептического синдрома:

острая дыхательная недостаточность : лёгочная эмболия, аспирационная пневмония , отёк лёгких , респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое лёгкое)
сердечная патология: аритмии , острый инфаркт миокарда , внезапная остановка сердца
эпилептиформные припадки
инфекционные осложнения: колибациллярный фасциит , сепсис , мочевые инфекции
ухудшение психического состояния после отмены нейролептиков
церебральная нейрональная дегенерация

Рабдомиолиз является прямым следствием тяжёлой мышечной ригидности, также его возникновению способствует дегидратация , обусловленная обездвиженностью больных вследствие психических нарушений и связанными с таким состоянием трудностями приёма пищи. Он обуславливает возникновение острой почечной недостаточности , которая наблюдается при ЗНС у 50% пациентов и очень часто приводит к летальному исходу.

Причиной острой дыхательной недостаточности нередко является лёгочная эмболия , составляющая около 25% всех случаев смерти от злокачественного нейролептического синдрома. В основе лёгочной эмболии, возникающей при данном синдроме, лежат гипертермия и связанное с ней обезвоживание организма, а также обездвиженность пациентов вследствие кататонического ступора или их длительной фиксации при возбуждении.

Другой частой причиной дыхательной недостаточности служит аспирационная пневмония , возникновение которой связано с нарушениями психической сферы, угнетением кашлевого рефлекса, дисфагией , повышенным слюноотделением.

Отёк лёгких в редких случаях также может осложнить течение злокачественного нейролептического синдрома и привести к смерти. Развитие отёка лёгких связывают с повышением давления в лёгочных капиллярах из-за гипертензии в малом круге кровообращения вследствие симпатической гиперактивности.

Причиной респираторного дистресс-синдрома служит ригидность мышц грудной клетки и/или рабдомиолиз, при этом возникают гиповентиляция, диспноэ , тяжёлая гипоксия .

К смертельно опасной сердечной патологии относят различные аритмии. Описаны случаи острого инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца, а кроме того - обратимой кардиомиопатии , симулирующей клиническую картину инфаркта миокарда.

Редким осложнением ЗНС являются эпилептиформные припадки , обусловленные высокой лихорадкой. ДВС-синдром связывают с нарушением реологических свойств крови , обусловленным тяжёлыми сдвигами гомеостаза при злокачественном нейролептическом синдроме.

К существенным причинам смерти относятся инфекционные осложнения : колибациллярный фасциит вследствие глубоких пролежней, мочевые инфекции из-за катетеризации мочевого пузыря, сепсис .

Морфологические изменения головного мозга , возникающие по ходу ЗНС, представлены нейрональной дегенерацией, которая чаще обусловлена гиперпирексией , гипоксией и др., чем злокачественным нейролептическим синдромом как таковым. Вследствие данных нарушений у выживших пациентов могут оставаться когнитивные нарушения , деменция , паркинсонизм , дискинезия, атаксия .

К причинам смерти при ЗНС относят также рефрактерный ацидоз и полиорганную недостаточность . Российские авторы уделяют большое внимание описанию кожным токсико-аллергическим реакциям, осложняющим течение ЗНС, однако данные осложнения обычно не упоминаются в англоязычных источниках.

Диагностика

Злокачественный нейролептический синдром может быть представлен одним симптомом, комплексом симптомов или развёрнутой клинической картиной. Тяжесть симптоматики существенно различается у разных пациентов.

Общепринятые чёткие диагностические критерии злокачественного нейролептического синдрома отсутствуют. DSM-IV -TR даёт следующие критерии диагностики:
А. Мышечная ригидность и лихорадка, развившиеся на фоне нейролептической терапии.
В. Потливость, дисфагия, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания, мутизм, тахикардия, повышение или лабильность артериального давления, лейкоцитоз, повышение сывороточной КФК.

Симптомы групп А и В не должны быть вызваны другими причинами (С): неврологическими заболеваниями, приёмом других лекарств. А также - психозами с кататонической симптоматикой (D). Для постановки диагноза ЗНС необходимо наличие обоих признаков из группы А и хотя бы двух признаков из группы В при наличии условий С и D.

Диагноз ЗНС представляет собой «диагноз исключения»: его ставят после исключения другой патологии, которая может привести к аналогичной клинической картине. Для подтверждения этого заболевания, кроме тщательного клинического обследования и внимательного изучения анамнеза (в том числе семейного), необходимо провести следующие лабораторные исследования:

Дифференциальная диагностика

К заболеваниям и патологическим состояниям, с которыми нужно дифференцировать злокачественный нейролептический синдром, относятся:

Наибольшие затруднения при дифференциальной диагностике ЗНС вызывают серотониновый синдром , злокачественная гипертермия и летальная кататония.

В особенности труден дифференциальный диагноз ЗНС и летальной кататонии, порой их даже считают одним заболеванием. Однако летальная кататония развивается вне связи с приёмом нейролептиков и начинается с возникновения колебаний настроения, аффективных расстройств , выраженного психотического возбуждения, в то время как начало ЗНС связано с антипсихотической терапией и характеризуется тяжёлой экстрапирамидной симптоматикой, включающей мышечную ригидность.

J. Schrӧder и соавт. предлагают для дифференциации этих состояний оценивать реакцию на отмену нейролептиков: при ЗНС она вызывает положительные сдвиги, при летальной кататонии эффект минимальный, чаще наблюдается отрицательная динамика. J. Strawn и соавт. считают, что такие симптомы, как явления паркинсонизма, высокая температура и ступор, развившиеся после приёма лекарств, скорее всего свидетельствуют в пользу ЗНС, а не летальной кататонии.

Наиболее значимые различия ЗНС и серотонинового синдрома: для серотонинового синдрома характерны внезапное раннее начало (в течение 24 часов после начала приёма или изменения дозировки препарата); симптоматика - ажитация , диарея , расширенные зрачки, миоклонус, гиперрефлексия; редкая смертность (23 зафиксированных смерти с по 2003 год); для злокачественного нейролептического синдрома характерны более медленное начало (чаще всего на протяжении 7 дней после начала приёма или изменения дозы); симптоматика - дисфагия, слюнотечение, недержание мочи, гипертермия (>38 о С), акинезия, мышечная ригидность вплоть до симптома «свинцовой трубы», рабдомиолиз; частая смертность (в 15-20% случаев по данным на 2003 год).

Лечение

Важнейшее условие успешного лечения злокачественного нейролептического синдрома - его ранняя диагностика. Лечение должно проводиться в специализированном стационаре (палате интенсивной терапии, реанимационном отделении) и должно быть полным, вплоть до нормализации всех показателей и полного исчезновения симптоматики. Важна также помощь на догоспитальном этапе, включая симптоматическую терапию: применение препаратов, снимающих возбуждение (например, бензодиазепинов ; применения мер физического стеснения при ЗНС следует избегать), внимание к состоянию дыхательных путей, функциям дыхания и кровообращения.

В специализированном стационаре первый и наиболее важный шаг в лечении - отмена всех нейролептиков или других медикаментов, явившихся причиной развития синдрома. Если ЗНС развивается как реакция на снижение дозы или отмену препаратов при лечении болезни Паркинсона , приём этих препаратов должен быть немедленно возобновлен и в дальнейшем должен сокращаться постепенно. Последующие лечебные мероприятия включают: а) симптоматическую терапию; б) лекарственное лечение; в) электросудорожную терапию (ЭСТ). Эти меры применяются раздельно или в комплексе в зависимости от характера и тяжести течения синдрома.

Поддерживающая (симптоматическая) терапия

Включает в себя:

гидратацию
снижение температуры
предупреждение аспирации
профилактику глубоких тромбозов
полноценное питание

Во многих случаях отмена антипсихотиков и адекватная симптоматическая терапия приводит к редукции симптомов ЗНС.

При нарушении дыхания и глотания необходимы интубация и искусственная вентиляция лёгких , введение назогастрального зонда для кормления и введения лекарств.

При состоянии обезвоживания, наблюдающегося у большинства пациентов, необходимо проводить активную регидратацию организма: массивное внутривенное введение соответствующих растворов. Парентеральные вливания полезны также в целях устранения гипотензии - в частности, внутривенное капельное введение нитропруссида натрия . Кроме того, нитропруссид, являясь дилататором периферических сосудов , улучшает состояние больного, усиливает теплоотдачу и уменьшает лихорадку. Полезна и терапия краткосрочными антигипертензивными средствами: например, нифединин или оксиген.

По возможности следует обеспечить мониторинг работы сердца.

При появлении признаков рабдомиолиза необходимо, в связи с опасностью развития почечной недостаточности , усилить гидратацию и добиваться ощелачивания мочи путём внутривенного введения раствора гидрокарбоната натрия . Следить за диурезом помогает установка постоянного мочевого катетера .

При развившейся почечной недостаточности показан гемодиализ , который, впрочем, неэффективен для элиминации нейролептиков, так как они тесно связаны с белками крови.

Очень большое значение имеют меры по борьбе с лихорадкой, поскольку гипертермия ведет к гиперметаболизму и полиорганной недостаточности. Снижению температуры способствуют физические методы (холодные обёртывания, обкладывание льдом областей крупных сосудов, охлаждение испарением) и применение жаропонижающих средств. Существует точка зрения, что теплообразование при ЗНС связано исключительно с мышечной ригидностью и не поддается коррекции обычными фармакологическими средствами, поэтому в целях борьбы с лихорадкой следует использовать медикаменты для снятия мышечной ригидности.

Для повышения периферической вазодилатации , которая усиливает теплоотдачу, показан массаж .

Чрезвычайно важную роль должно играть предупреждение аспирации: мышечная ригидность при ЗНС может быть причиной утраты рвотного и кашлевого рефлексов. Необходимо чаще проверять наличие рефлексов, проводить парентеральное питание , обеспечивать положение пациента в постели, препятствующее аспирации. Физиотерапию грудной клетки, некоторые двигательные упражнения, частое переворачивание или изменение позы пациента следует применять для облегчения его обездвиженности и мышечной ригидности. В связи с опасностью аспирации при торакальной или пищеводной дистонии медикаменты не должны применяться перорально - их нужно вводить парентерально или через назогастральный зонд.

Для профилактики глубоких тромбозов и лёгочной эмболии используют подкожное введение гепарина или малые дозы ловенокса (англ.) русск. , с этой же целью можно применять специальные эластичные противотромботические чулки.

Пристальное внимание следует обращать на питание больных: большинство пациентов не могут самостоятельно есть из-за нарушения психики или мышечной ригидности со спазмом пищевода; кроме того, при ЗНС больные теряют много энергии в связи с лихорадкой и длительной мышечной ригидностью. Хорошее питание позволяет минимизировать рабдомиолиз и другие тканевые повреждения.

В случаях тотальной ригидности мышц с угрожающей жизни гипертермией спасти пациента могут наркоз и общая миорелаксация.

Лекарственное лечение

Прежде чем начинать фармакотерапию ЗНС, важно правильно оценить ее риск и пользу, и торопиться при этом не следует; с другой стороны, специфическое медикаментозное лечение злокачественного нейролептического синдрома обычно эффективно на протяжении первых нескольких дней заболевания, и маловероятно увидеть отсроченный результат. Обычно решение о назначении специфической фармакотерапии принимается в течение 3 дней. Если симптоматика ЗНС утяжеляется, медикаментозное лечение не следует откладывать.

Фармакотерапевтические рекомендации при ЗНС основаны лишь на неконтролируемых про- и ретроспективных исследованиях, а также на описаниях отдельных случаев заболевания - поэтому сведения об эффективности медикаментозного лечения данного расстройства могут быть иллюзорными. Тем не менее, обширный обзор литературы, проведенный P. Sakkas и соавт., показывает, что такие препараты, как бромокриптин , амантадин и дантролен , наиболее эффективны при терапии синдрома. Другие исследователи отмечают, что применение указанных средств почти вдвое снижает летальность от ЗНС и сокращает сроки течения заболевания.

У пациентов с дефицитом железа целесообразно назначение препаратов железа в качестве составной части стандартной терапии ЗНС, так как дефицит железа в организме способствует развитию тяжёлых двигательных нарушений, в том числе и данного синдрома.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Применяется в тяжёлых, резистентных к медикаментозному лечению случаях. Особенно показана при высокой температуре, нарушении сознания и обильном потоотделении , а также при выраженной кататонической симптоматике. Улучшение обычно наступает после нескольких сеансов (от 6 до 10).

Профилактика ЗНС после перенесенного эпизода

Если психические расстройства, по поводу которых проводилась нейролептическая терапия, требуют её возобновления после перенесенного эпизода ЗНС, повторное лечение антипсихотиками должно проводиться только при полном исчезновении всех симптомов осложнения. Исследователи рекомендуют перед возобновлением приёма антипсихотиков после полного исчезновения симптомов выдержать период от 6 недель до 5 дней (это зависит, в частности, от того, перорально вводились прежде нейролептики или парентерально). Рекомендуют заручиться согласием пациентов и их родственников перед повторной терапией нейролептиками , следует подробно обсудить с пациентами и их родственниками все преимущества и недостатки подобного решения .

Возобновление терапии должен проходить под строжайшим клиническим наблюдением для предотвращения рецидива злокачественного нейролептического синдрома.

Повторное применение антипсихотиков в тех же параметрах, что и до развития осложнения, ведет к его рецидиву в 30-80% случаев. Поэтому для пробы следует выбрать малую дозу низкопотентного нейролептика другого химического класса, нежели тот, что вызвал ЭСТ. Наращивать дозу антипсихотика до терапевтически эффективного уровня нужно постепенно и медленно. Рекомендуется использование атипичных антипсихотиков, хотя подчеркивается возможность развития данного осложнения и от них. Для снятия возбуждения в период возобновления терапии советуют использовать бензодиазепины.

При соблюдении этих условий риск рецидива осложнения сокращается до 10-13%.

Во время терапии нейролептиком важно контролировать уровень креатинфосфокиназы, чтобы как можно раньше распознать возможный рецидив .

Злокачественным нейролептическим синдромом (ЗНС) называется острое угрожающее жизни состояние, чаще всего являющееся осложнением нейролептической терапии. Он может возникнуть также на фоне приема других препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы. Несмотря на достижения современной медицины, смертность от злокачественного нейролептического синдрома и в настоящее время составляет 5–20%. Даже своевременное помещение пациента в специализированное отделение интенсивной терапии не всегда гарантирует благоприятный исход этого состояния, если имеющиеся нарушения нарастают и не подаются коррекции.

Как развивается ЗНС

Тонкие биохимические механизмы работы головного мозга и всего организма продолжают изучаться. Согласно современным взглядам, злокачественный нейролептический синдром имеет преимущественно центральное происхождение. Это означает, что основные нарушения возникают в головном мозге, вернее, в его подкорковых структурах. Но определенное значение имеет влияние препаратов на скелетные мышцы. Это приводит к разрушению мышечных клеток (рабдомиолиз) и связыванию периферических дофаминовых рецепторов.

Под действием нейролептиков и некоторых других препаратов происходит массивная блокада центральных дофаминовых рецепторов в гипоталамусе и базальных ядрах. Это вызывает нарушение обмена веществ, стойкую гипертермию (повышение температуры тела) и выраженные двигательные нарушения по экстрапирамидному типу, важнейшим из которых является мышечная ригидность.

Нарушение обмена дофамина меняет активность серотонинергической системы в головном мозге, в последующем развиваются каскадные реакции с нарушением работы других нейромедиаторов. В результате растормаживается симпатическая нервная система, появляются и нарастают вегетативные расстройства, нарушается работа сердца.

Центральное нарушение водного и минерального обмена приводит к изменению проницаемости гематоэнцефалического барьера. Из-за этого через стенки сосудов к нервным клеткам начинают поступать различные токсичные для них вещества, возникает набухание и последующий отек головного мозга. Все это приводит к психическим расстройствам и различным нарушениям уровня сознания. В плазме крови происходит сдвиг кислотно-щелочного баланса и изменение концентрации основных электролитов.

При неблагоприятном течении злокачественный нейролептический синдром нередко осложняется отеком мозга, отеком легких, сердечно-сосудистой недостаточностью, острым нарушением работы почек и печени. Все это возможные причины летального исхода.

Что может приводить к ЗНС

Злокачественный нейролептический синдром относится к ятрогенным психонейросоматическим состояниям, то есть он возникает только в ответ на проводимую терапию и напрямую связан с определенным медикаментом.

Основные препараты, которые могут вызывать ЗНС:

типичные (классические) и атипичные нейролептики разных групп;
метоклопрамид или церукал (противорвотное средство);
резерпин (препарат, применяемый для лечения артериальной гипертонии и вегетативных расстройств различного происхождения);
тетрабеназин (препарат для лечения хореи, гемибаллизма, нервных тиков, синдрома Жиля де ла Туретта, поздних дискинезий);
, особенно относящиеся к трициклическим и группе СИОЗС;
препараты лития.

ЗНС при приеме антидепрессантов возникает достаточно редко, нарушение обмена дофамина является при этом вторичным на фоне изменения работы серотонинергической системы. Влияние препаратов лития обусловлено нейротоксическим эффектом, который может возникнуть при превышении терапевтической концентрации, длительном бесконтрольном приеме и на фоне нарушения работы почек.

Злокачественный нейролептический синдром может возникнуть при резкой отмене корректоров и противопаркинсонических препаратов, поэтому иногда он наблюдается после резкой нерациональной смены терапии у пациентов с .

Предрасполагают к развитию ЗНС имеющаяся органическая церебральная недостаточность, обезвоживание, физическое истощение, голодание, послеродовый период, анемия. Даже легкое повреждение головного мозга в прошлом может повлиять на переносимость нейролептической терапии. Поэтому в группе риска по развитию осложнений находятся люди с перинатальным поражением нервной системы, перенесшие и , страдающие алкоголизмом, и заболеваниями головного мозга.

Основные признаки

Злокачественный нейролептический синдром включает в себя комплекс характерных нарушений. Некоторые из них являются обязательными и входят в диагностические критерии, другие возникают не всегда и потому считаются факультативными (дополнительными). К обязательным симптомам относят мышечную ригидность, повышение температуры, и психические расстройства.

Ригидность – это повышение тонуса мышц, что приводит к их уплотнению и ограничению активных и пассивных движений. При этом в сгибателях тонус повышается больше, чем в их антагонистах. Поэтому у человека возникает вынужденное положение тела и конечностей. Иногда ригидность настолько выражена, что согнуть руку или ногу пациенту с ЗНС практически невозможно. Это называется симптомом свинцовой трубы. Ригидность обычно является первым признаком нейролепсии, она быстро нарастает и сочетается с выраженной и стойкой гипертермией.

Повышение мышечного тонуса происходит по экстрапирамидному типу, поэтому выявляется симптом зубчатого колеса (ступенчатость движений, когда сгибание происходит мелкими рывками с паузами между ними). Нередко выявляются и другие экстрапирамидные знаки. Это может быть тремор (дрожание), акатизия (неусидчивость), дистония, окулогирные кризы (заведение глазных яблок вверх), клонус стоп, повышение сухожильных рефлексов, миоклонии. Также нарушается глотание, произношение звуков, появляется маскообразность лица.

Вегетативные расстройства проявляются в нестабильности артериального давления, нарушении ритма сердца, тахикардии (учащении сердцебиений), потливости, слюнотечении, характерной сальности кожи при одновременном снижении ее упругости, нарушениях мочеиспускания. Все это дополняется признаками обезвоживания.

Психические расстройства нарастают по мере прогрессирования нарушений водно-электролитного и нейромедиаторного обмена. Могут отмечаться тревога, психомоторное возбуждение, спутанность, делирий, онейроид, аменция, кататония, сопор и кома. Важно своевременно оценить изменение состояния пациента и не пропустить трансформацию психоза в результате нарастающих изменений в головном мозге. Это позволит выявить злокачественный нейролептический синдром на ранних стадиях и отменить получаемые лекарственные препараты.

При развитии осложнений появляются симптомы полиорганной недостаточности, отека легких, а при отеке мозга нарастают различные неврологические нарушения.

Диагностика

Характерной особенностью ЗНС является повышение в крови креатинфосфокиназы.

Выявление ЗНС основано на анализе имеющихся у пациента симптомов, а лабораторная диагностика помогает оценить тяжесть нарушений и контролировать эффективность проводимой терапии.

В плазме крови практически у всех пациентов с ЗНС определяется повышение креатининфосфокиназы (КФК), что обусловлено разрушением мышечных клеток. Но это не является абсолютным подтверждением диагноза и не может служить скрининговым исследованием. Ведь если у человека уже была хотя бы легкая нейролепсия, то повышение КФК у него, скорее всего, произойдет даже при простуде и присоединении любого инфекционного заболевания.

В анализах обычно выявляются повышение уровня лейкоцитов и СОЭ, метаболический ацидоз и нарушение электролитного баланса, протинурия и азотемия из-за закупорки почечных канальцев продуктами распада мышечных клеток.

Инструментальная диагностика при ЗНС не требуется, она не даст никакой клинически значимой информации. Лишь в спорных случаях для исключения поражения головного мозга может потребоваться МРТ или КТ.

Принципы лечения

Тяжесть состояния и потенциальная угроза для жизни являются показанием для срочного перевода пациента в специализированное отделение реанимации и интенсивной терапии, если такое отделение есть в лечебном учреждении. Если это невозможно, пациент помещается под усиленное круглосуточное наблюдение персонала, его состояние регулярно контролируется врачом. Одновременно предпринимаются меры для организации транспортировки пациента в реанимационное отделение другой больницы. Нередко требуется консультация невролога и терапевта.

Появление признаков злокачественного нейролептического синдрома требует немедленной отмены нейролептика или другого препарата, вызвавшего это состояние. Затруднения возникают при применении депо-форм нейролептических препаратов. В этом случае как можно раньше назначаются корректоры, которые уменьшают выраженность экстрапирамидных и вегетативных нарушений. Эти средства требуются и при использовании нейролептиков короткого действия, но продолжительность их приема в этом случае будет меньше.

Улучшить состояние пациента, уменьшить тоническое напряжение и снять возбуждение помогают седативные препараты (транквилизаторы). Они также позволяют контролировать поведение пациента при развитии нарушений сознания и психотических расстройств.

Симптоматическая терапия ЗНС включает в себя восполнение дефицита жидкости, улучшение реологии крови, коррекцию кислотно-основного равновесия и электролитного дисбаланса, терапию возникающих осложнений. Важно контролировать состояние свертывающей системы крови, предупреждать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и глубокие тромбозы. Для этого нередко применяются подкожные инъекции небольших доз гепарина.

Для контроля диуреза устанавливают мочевой катетер. Лекарства вводятся внутривенно, для чего обычно используется катетеризация центральных или периферических вен. При развитии дыхательной недостаточности может быть принято решение об интубации трахеи.

Не надо пугаться объема вводимой жидкости, это требуется для детоксикации, профилактики почечной недостаточности, устранения обезвоживания и нормализации текучести крови. Да и питание пациентов на первых порах может осуществляться парентерально, для чего используют специальные растворы. В последующем переходят на зондовое питание, а после восстановления глотания возвращают человека к естественному способу приема пищи.

Одним из достаточно эффективных немедикаментозных способов лечения злокачественного нейролептического синдрома является электросудорожная терапия (ЭСТ). Современные методики предполагают щадящий способ проведения этой процедуры, с использованием миорелаксантов, седации или даже применения кратковременного наркоза.

Злокачественный нейролептический синдром – грозное осложнение, требующее скорейшего начала интенсивного лечения. Чем раньше установлен диагноз и отменен нейролептик, тем лучше прогноз для пациента. Иногда даже после купирования этого синдрома у перенесшего его человека достаточно длительное время сохраняются неврологические нарушения, что потребует продолжения рекомендованной врачом терапии.

КАТЕГОРИИ